PROPOSTA
A vinculação do atendimento à rede credenciada constitui limite legítimo da saúde suplementar, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS. Fora da rede, o reembolso deve observar os limites contratuais, salvo quando demonstrada, de forma objetiva, a insuficiência técnica, prática ou contratual da rede. Nesses casos, o reembolso integral ou o pagamento direto ao prestador particular somente serão devidos quando comprovado que a rede não atende às necessidades clínicas, logísticas ou terapêuticas do caso concreto. Deve ser analisada, ainda, a exigência ou não de realização de todo o tratamento multidisciplinar em um único prestador. Se apenas algumas terapias puderem ser prestadas por profissionais credenciados, deve ser avaliada a viabilidade de sua execução na rede, sem prejuízo ao paciente, e do restante em regime de reembolso integral ou pagamento direto.
JUSTIFICATIVA
A regulação dos planos de saúde, delineada pela Lei nº 9.656/1998 e por normas da ANS (Resolução Normativa nº 566/2022), estabelece a rede credenciada como a via preferencial para a prestação de serviços. Essa diretriz, longe de ser uma mera formalidade contratual, cumpre uma função econômica determinante: ao centralizar a demanda, permite que a operadora negocie valores em escala com os prestadores, reduzindo custos de transação e, consequentemente, viabilizando prêmios mais acessíveis para toda a coletividade de beneficiários.
O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), embora proteja o beneficiário, não anula essa lógica. As Jornadas de Direito da Saúde do CNJ a reforçam ao determinar que o cumprimento de decisões judiciais ocorra, preferencialmente, no âmbito da rede (Enunciado nº 100) e que o reembolso se submeta aos limites contratuais caso haja especialista disponível (Enunciados nº 101 e 110). A quebra indiscriminada dessa regra introduz um claro risco moral: a transferência de custos de escolhas individuais e não reguladas para a operadora compromete a mutualidade do sistema, com potencial para elevar os custos para todos.
A jurisprudência, incluindo o precedente do TJRJ sobre a flexibilização do tratamento para TEA (AI 0033852-73.2024.8.19.0000), não ignora essa estrutura. Pelo contrário, ela intervém para corrigir falhas de mercado específicas. O custeio de tratamento fora da rede é admitido em hipóteses excepcionais que representam uma quebra da eficiência do arranjo contratual:
Inexistência ou insuficiência da rede: Quando a operadora não oferece o serviço contratado, ela transfere ao consumidor custos de transação desproporcionais e o expõe a uma severa assimetria informacional.
Inadequação prática: Deslocamentos excessivos ou incompatíveis com o quadro clínico do paciente impõem um custo humano e logístico que anula a efetividade terapêutica, gerando um resultado ineficiente.
Nesses cenários, a intervenção judicial visa restaurar o ponto de equilíbrio ótimo, minimizando os custos sociais totais — que incluem não apenas os gastos financeiros, mas também os impactos logísticos, terapêuticos e sobre o capital humano do beneficiário. A demonstração dessa ineficiência, portanto, deve ser objetiva, apoiada em laudos, dados geográficos e, como sugere o texto, até em ferramentas de inteligência artificial capazes de modelar cenários e mensurar perdas.
Conclui-se, assim, que a regra da rede credenciada é um pilar de racionalidade econômica do sistema de saúde suplementar. Sua superação não é um direito irrestrito à livre escolha, mas uma medida corretiva, justificada apenas diante de prova concreta de que a falha da rede impõe ao beneficiário um custo social superior ao que seria gerado pelo tratamento particular.
Proponente(s): Luciana Menezes Wanderley Pires e Leonardo Cuña de Souza.