PROPOSTA

No contexto do crescimento da judicialização de casos envolvendo a prescrição de tratamento multidisciplinar intensivo a crianças e adolescentes, em boa medida diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA) ou Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a custear acompanhante, assistente ou auxiliar terapêutico em ambiente natural (domiciliar ou escolar), ressalvadas as hipóteses de tratamento de saúde em regime de home care, o que deve restar comprovado nos autos.

JUSTIFICATIVA

Nos temos do artigo 1º da Lei nº 9.656/98, o objeto dos Planos Privados de Assistência à Saúde é a “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (g.n.).

As pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições do Código de Defesa do Consumidor, estão submetidas às disposições da desta Lei Lei nº 9.656/98 e à regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em especial da Resolução Normativa nº 465/2021 e alterações posteriores, que definem o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Esse rol estabelece a lista de serviços mínimos a serem garantidos aos beneficiários, de acordo com a segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, odontológica etc.), não abrangendo, como regra, a prestação de serviços fora do do ambiente hospitalar ou ambulatorial (como ambiente escolar ou domiciliar), exceto nas hipóteses em que o tratamento de saúde ocorra, comprovadamente, no regime de home care como substitutivo à internação hospitalar.

Assim, deve ser afastada a imposição de custeio de atividades desempenhadas por acompanhantes terapêuticos em domicílio ou escola (ambiente natural), por não se enquadrarem no escopo assistencial da saúde suplementar.

Nesse sentido, o Parecer Técnico da ANS n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, vejamos:

Assim, o Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros. (...)

Dessa forma, a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

É esse também o entendimento que se colhe do Parecer Técnico n. 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS:

Portanto, procedimentos realizados fora desses critérios, tais como, atendimentos em domicílio/escola/outros ambientes, atendimentos realizados por profissionais que não são da área da saúde ou que não estão no seu exercício profissional, prescrição de atendimento não relacionado a procedimento previsto no Rol, entre outros, não terão cobertura obrigatória pelas operadoras, seja por meio de rede própria/credenciada, seja por meio de reembolso, nos planos com opção de livre escolha de prestador.

A questão também foi objeto do Enunciado n. 141 da VII Jornada Nacional de Direito da Saúde, realizada em 2025:

ENUNCIADO Nº 141

O custeio do profissional de apoio escolar necessário à inclusão de estudantes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) ou outros transtornos do desenvolvimento na rede regular de ensino, é de responsabilidade do poder público ou da instituição de ensino privada, conforme o caso.

Esse profissional integra o apoio educacional especializado e não se confunde com tratamentos de saúde, devendo ser ofertado sempre que houver recomendação pedagógica ou avaliação interdisciplinar que indique sua necessidade para viabilizar a permanência e a aprendizagem do aluno. 

O entendimento manifestado pela jurisprudência fluminense é no sentido de não estarem as operadoras de planos de saúde obrigadas a custear tratamentos rea

61 -Nota técnica Enunciado Institucional - CAO Consumidor

61 - Nota técnica - Enunciado Institucional - CAO Cível